ÚLCERAS

La úlcera péptica (UP) es una enfermedad caracterizada por la formación de una llaga o una lesión que aparece en la mucosa que recubre estómago, esófago y/o el duodeno. Se puede atribuir a diversos factores que provocan un desequilibrio entre los elementos defensivos y agresivos de la mucosa gástrica.

  • Agentes agresivos: la secreción de ácido gástrico, la infección por la bacteria Helicobacter pylori (causante de la mayoría de los casos) y los tratamientos con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como el ácido acetilsalicílico y el ibuprofeno.
  • Factores defensivos: la secreción gástrica de moco y bicarbonato, el flujo sanguíneo adecuado a la mucosa y  los mecanismos naturales de reparación de la mucosa.

La localización más frecuente de la úlcera péptica es en el duodeno y el estómago, sin embargo también aparece en el esófago.

ÚLCERA ESOFÁGICA

La úlcera de esófago es una llaga o lesión que se forma en el revestimiento del esófago, que es el conducto que va de la garganta al estómago.

Causas

Existen diversas causas que pueden provocar una úlcera de esófago. Las principales son:

  • Enfermedad por reflujo gastroesofágico, comúnmente conocida como ERGE. Esta enfermedad puede ser provocada por una infección causada por la bacteria Helicobacter pylori.
  • El uso de medicamentos anti-inflamatorios no esteroides (llamados AINES) entre los que destacan el ibuprofeno y el ácido acetilsalicílico.
  • El tabaquismo.
  • Otras enfermedades como el herpes y el virus del papiloma humano.

Las úlceras no son causadas por los alimentos condimentados, sin embargo una vez que la úlcera está presente, estos alimentos pueden agravar la condición. Lo mismo sucede con las situaciones de estrés.

Síntomas

Las personas que tienen una úlcera de esófago presentan regularmente:

Dolor en la parte central del abdomen, especialmente después de comer

  • Náuseas
  • Vómitos
  • Dolor de pecho
  • Reflujo gastroesofágico
  • Pirosis (agruras o acidez) en el esófago, justo debajo del esternón.
  • Pérdida de peso
  • Disminución de apetito
  • En situaciones graves se puede presentar sangrado
  • Dificultad para tragar.

No todas estas manifestaciones están presentes al mismo tiempo, por lo que será importante hacer un diagnóstico adecuado para descartar alguna otra enfermedad.

Si no son tratadas a tiempo estas úlceras pueden causar que el esófago se estreche, por lo que habría un incremento en el dolor y dificultad para tragar.

 

Diagnóstico

El especialista llevará a cabo una historia clínica para identificar los síntomas.

Las úlceras de esófago por lo general se diagnostican mediante radiografías con contraste que permiten al médico observar el conducto del esófago y tubo digestivo con claridad.

La endoscopia es el estudio de elección como parte fundamental del diagnóstico. La endoscopia se lleva a cabo por medio de un tubo flexible que tiene una cámara y luz el cual se inserta por la garganta en búsqueda de úlceras de esófago. Este examen permite al médico revisar el revestimiento del esófago, el estómago y la primera parte del intestino delgado.

Se recomienda realizar exámenes para H. pylori; existen diferentes métodos como puede ser la prueba de aliento en donde se puede observar la presencia de dióxido de carbono, como un indicador. También se puede detectar por medio de exámenes de sangre en donde se miden los anticuerpos contra H. pylori. Se puede llevar a cabo el examen coprológico para revisar presencia de la bacteria en heces, y por último se puede llevar a cabo una biopsia, especialmente en los casos en los que se requiere descartar alguna otra enfermedad.

El médico también puede ordenar un examen de hemoglobina para verificar si hay anemia.

Tratamiento

El tratamiento de la úlcera esofágica dependerá de los factores relacionados; los objetivos del tratamiento serán:

  • Evitar el tabaquismo
  • Disminuir el uso de AINES
  • Evitar el estrés
  • Aliviar la sintomatología
  • Cicatrizar la úlcera
  • Prevenir la recidiva y complicaciones
  • Controlar la acidez gástrica
  • Aumentar la resistencia de la barrera mucosa.

 

Tratamiento no farmacológico

Es esencial modificar la dieta en los casos de úlcera esofágica. Principalmente disminuir o evitar los jugos de cítricos, refrescos de cola, el café, el alcohol, leche y derivados. Evitar los productos a base de tomate, cebolla, ajo, y los irritantes o picantes. Fumar puede irritar una úlcera de esófago y aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de esófago, por lo que el consumo del tabaco debe ser eliminado.

Como analgésico o antigripal es importante utilizar el paracetamol con el fin de evitar la toma de ácido acetilsalicílico y AINES. De igual manera se recomienda no automedicarse con el fin de evitar enmascarar los síntomas de una úlcera.

 

Tratamiento farmacológico

Existen numerosos grupos de medicamentos que ayudan a conseguir la cicatrización de la lesión y el alivio sintomático. Algunos medicamentos ayudarán a destruir la bacteria H. pylori en caso de estar presente y otros medicamentos reducirán los niveles de ácido en el estómago.

Para los casos donde está presente H. pylori el tratamiento estándar se basa en el uso de antibióticos al menos durante 7 a 14 días.

El uso de inhibidores de bomba de protones como el omeprazol, lanzoprazol y esomeprazol ayudan a reducir la cantidad de ácido producido por el estómago evitando de esta manera que el ácido alcance al esófago. El uso de los inhibidores de bomba de protones está recomendado durante cuatro a doce semanas. El bismuto se puede agregar para ayudar a destruir las bacterias. Tomar un antiácido de venta libre puede ayudar a aliviar los síntomas ayudando al paciente a dormir.

Los casos en donde no existe una infección con H. pylori son tratados con un inhibidor de bomba de protones al menos durante 8 semanas. Es probable que ésta úlcera esté relacionada con el uso de ácido acetilsalicílico o AINE por lo que se deberá evaluar si el paciente puede utilizar otro medicamento para sustituirlos.

Los antagonistas de los receptores H2 actúan como su nombre lo indica, bloqueando los receptores H2 para la histamina e inhibiendo la secreción ácida, lo que facilita la cicatrización de las úlceras. Dentro de este grupo se incluyen la ranitidina, famotidina, cimetidina, nizatidina y roxatidina.

En caso de que el paciente deba tomar un AINE de manera regular por alguna razón médica específica, el misoprostol, es un fármaco que puede ayudar a prevenir úlceras.  El sucralfato también es un medicamento que protege el revestimiento del tejido.

 

Tratamiento quirúrgico

Los pacientes que sufren de constantes úlceras del esófago pueden necesitar cirugía para corregir el problema, esto debido a que no es factible controlar los síntomas de la úlcera con medicamentos y cambios en estilo de vida. Existen diferentes técnicas quirúrgicas específicas para el tratamiento de las úlceras esofágicas:

  • Esofagectomía: Significa eliminar la parte dañada del esófago, para posteriormente unirla a la parte restante hasta el estómago. Las células del esófago dañado se pueden quitar con un endoscopio, se introduce un balón neumático (globo inflable) que va a  ayudar a quemar el tejido dañado para posteriormente cauterizarlo.
  • Dilatación de estenosis (estrechamiento del esófago) con balón neumático de expansión radial controlada: este procedimiento se lleva a cabo cuando este estrechamiento hace imposible el paso del alimento por el esófago. Por lo que es de vital importancia realizar un procedimiento para ensanchar el esófago. Se introduce mediante un endoscopio el balón desinflado atravesando de manera suave la estenosis. Una vez posicionada la estenosis en la mitad del balón, éste se infla con una pistola neumática conectada a un barómetro. Esto se denomina expansión radial controlada (CRE en inglés) y su ventaja radica en la dilatación progresiva en varias secciones, lo cual reduce de manera importante el riesgo de perforación.
  • Colocación de Stent esofágicos metálicos autoexpandibles (SEMS): Este procedimiento es muy similar al anterior. Se introduce mediante el endoscopio el balón desinflado atravesando de manera suave la estenosis. Una vez posicionada la estenosis en la mitad del balón se infla con una pistola neumática conectada a una barómetro. El balón trae en su parte exterior un stent (malla metálica de forma tubular) el cual se expandirá en el momento de inflar el balón y se dejará colocado en el esófago con el fin de evitar la estenosis de nuevo.
  • La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP): Es un procedimiento mediante el cual se coloca un tubo flexible de alimentación a través de la pared abdominal hasta el estómago. Permite la nutrición, la administración de líquidos y/o medicamentos directamente en el estómago, sin pasar por la boca y el esófago. El médico utilizará un endoscopio como guía para crear una pequeña abertura en la piel del abdomen directamente hacia el estómago. Este procedimiento le permite al médico colocar y asegurar un tubo de alimentación en el estómago. Generalmente, los pacientes pueden volver a casa el mismo día del procedimiento o al día siguiente. Este procedimiento es necesario para los pacientes que tienen dificultad para tragar, problemas con el apetito, con imposibilidad de nutrirse de manera oral y que no son candidatos al procedimiento de dilatación de estenosis.

 

Cuidados después del procedimiento

Es importante como en cualquier procedimiento seguir las indicaciones del médico, con especial énfasis en los cambios de estilo de vida. El reposo es importante después de alguno de los procedimientos antes mencionados. Sin embargo, el paciente podrá reanudar sus actividades en poco tiempo y realizar ciertos tipos de ejercicio físico limitado.

El tiempo de recuperación varía de acuerdo al tipo de tratamiento quirúrgico reintegrando al paciente a sus actividades en un tiempo aproximado de tres semanas a tres meses. Con el fin de restablecerse de manera rápida, es importante que el paciente evite cualquier situación de estrés o de esfuerzo extremo; como parte del plan de rehabilitación es necesario estudiar objetivamente el estilo de vida. Dejar de fumar y cambiar la dieta son los pilares fundamentales que  deben considerarse, adicionalmente es necesario eliminar las situaciones de estrés y responsabilidad en el trabajo con el fin de evaluar si es factible continuar en dicho empleo. Si estos hábitos no se modifican, la posibilidad de padecer de nuevo una úlcera es muy alta.

La dieta es fundamental, por lo que debe ser consultada con el médico antes de hacer las modificaciones al régimen de alimentación; sin embargo, existen puntos constantes a modificar como la reducción de irritantes, café y alcohol.

Es posible que el médico continúe recetando inhibidores de bomba de protones durante al menos ocho semanas.

En el caso del tratamiento de colocación de tubos de PEG es posible que tengan que reemplazarse aunque por lo regular pueden durar meses o años. Los sitios de la PEG se cierran rápidamente una vez que se saca el tubo, pero es necesario identificar si existe movimiento para obtener una atención adecuada.

 

ÚLCERA GÁSTRICA

La úlcera gástrica es una llaga o lesión que se forma en el revestimiento del estómago e incluso en el revestimiento del duodeno que es la primera parte del intestino delgado. Por lo regular es denominada úlcera péptica. De manera natural tanto el estómago como el intestino se protegen contra los ácidos del estómago. Debido a diferentes factores el revestimiento puede romperse ocasionando irritación de la mucosa llamada gastritis o, peor aún, úlceras.

Causas

Existen diversas causas que pueden provocar una úlcera péptica. Las principales son:

  • Enfermedad de reflujo gastroesofágico, comúnmente conocida como ERGE. Esta enfermedad puede ser provocada por una infección causada por la bacteria Helicobacter pylori.
  • El uso de medicamentos anti-inflamatorios no esteroides (llamados AINES) entre los que destacan el ibuprofeno y el ácido acetilsalicílico.
  • El tabaquismo.
  • Otras enfermedades como el herpes y el virus del papiloma humano.

 

Las úlceras no son causadas por los alimentos condimentados, sin embargo una vez que la úlcera está presente, estos alimentos pueden agravar la condición. Lo mismo sucede con las situaciones de estrés.

La úlcera péptica es una enfermedad muy frecuente que afecta al 10% de la población en algún momento de su vida. La mortalidad es muy baja y solo se presenta en complicaciones como hemorragias digestivas o perforación con peritonitis.

En relación a los distintos factores implicados se calcula que alrededor del 50 % de la población mundial adulta está infectada por el germen Helicobacterpero solo entre el 10 y el 20% de los infectados presentan úlcera péptica, por lo que debe considerarse como uno de los muchos factores.

En relación a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), alrededor del 25% de las personas que los utilizan habitualmente, pueden llegar a presentar úlcera péptica.

Síntomas

  • Las personas que tienen una úlcera péptica presentan regularmente:
  • Dolor en la parte central del abdomen, especialmente después de comer
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Dolor de pecho
  • Reflujo gastroesofágico
  • Pirosis (agruras o acidez) en el esófago, justo debajo del esternón.
  • Pérdida de peso
  • Disminución de apetito
  • En situaciones graves se puede presentar sangrado
  • Dificultad para tragar.

No todas estas manifestaciones están presentes al mismo tiempo, por lo que será importante hacer un diagnóstico adecuado para descartar alguna otra enfermedad.

Si no son tratadas a tiempo estas úlceras pueden causar complicaciones tales como:

 

Hemorragia digestiva

Es una complicación muy peligrosa ya que pone en riesgo la vida del paciente, por lo que ante su sospecha es preciso acudir al servicio de urgencias. La hemorragia puede manifestarse en forma de vómito de sangre o en deposiciones de color negro y/o con sangre. Si pasa inadvertida para el paciente puede provocar una anemia. Se tendrá que llevar a cabo una endoscopia con el objetivo de cerrar la lesión.

 

Perforación

Esta complicación se produce cuando la úlcera atraviesa por completo la pared del estómago o duodeno. Es grave y requiere atención médica inmediata ya que el contenido gástrico entra en contacto con el peritoneo, el cual es la membrana que recubre las vísceras dentro del abdomen, provocando una peritonitis aguda. Se manifiesta por un dolor intenso en el abdomen. Se tendrá que llevar a cabo una intervención quirúrgica con el objetivo de cerrar la perforación.

 

Obstrucción pilórica

El píloro es la válvula que comunica el estómago con el intestino. Cuando existe una úlcera péptica situada cerca del píloro, puede ocurrir que la inflamación origine una obstrucción en esta pequeña zona. Esto ocasiona que el contenido del estómago no siga su camino natural hacia el duodeno y el intestino. El síntoma más característico es el vómito de alimentos ingeridos entre 6 y 8 horas antes. Requiere atención médica inmediata.

 

Penetración

Se produce principalmente en las úlceras situadas en la cara posterior del estómago, ocasionando la perforación de la pared del estómago o duodeno y la penetración en los órganos vecinos como el páncreas, la vía biliar, el hígado y el colon. En estos casos el dolor es más intenso y aparecen nuevos síntomas como elevación de ciertos niveles en sangre, por ejemplo la amilasa, cuando existe penetración en el páncreas. Es necesaria la realización de pruebas complementarias y atención médica inmediata.

 

Diagnóstico

El especialista llevará a cabo una historia clínica para identificar los síntomas.

La técnica diagnóstica más utilizada por su eficacia es la endoscopia. La endoscopia se lleva a cabo por medio de un tubo flexible que tiene una cámara y luz que se inserta por la garganta hasta llegar al esófago, estómago y duodeno. De esta manera el médico puede revisar el revestimiento de estos órganos y realizar una biopsia en caso de ser necesario.

En caso de identificar una úlcera se realizarán pruebas de sangre, aliento y tejido para comprobar si el paciente está infectado con H. Pylori.

En caso de no poder realizar una endoscopia, las radiografías con contraste pueden ser útiles, aunque tienen menor exactitud que una endoscopia.

El médico también puede ordenar un examen de hemoglobina para verificar si hay anemia.

Tratamiento

El tratamiento de la úlcera péptica dependerá de los factores relacionados; los objetivos del tratamiento serán:

  • Evitar el tabaquismo
  • Disminuir el uso de AINES
  • Evitar el estrés
  • Aliviar la sintomatología
  • Cicatrizar la úlcera
  • Prevenir la recidiva y complicaciones
  • Controlar la acidez gástrica
  • Aumentar la resistencia de la barrera mucosa
  • Tratamiento no farmacológico.

Es esencial modificar la dieta en los casos de úlcera péptica. Principalmente disminuir o evitar los jugos de cítricos, refrescos de cola, el café, el alcohol, leche y derivados. Evitar los productos a base de tomate, cebolla, ajo, y los irritantes o picantes. Fumar puede irritar una úlcera de esófago y aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de esófago, por lo que el consumo del tabaco debe ser eliminado.

Como analgésicos o antigripales es importante utilizar el paracetamol con el fin de evitar la toma de ácido acetilsalicílico y AINES. De igual manera se recomienda no automedicarse con el fin de evitar enmascarar los síntomas de una úlcera.

 

Tratamiento farmacológico

Existen numerosos grupos de medicamentos que ayudan a conseguir la cicatrización de la lesión y el alivio sintomático. Algunos medicamentos ayudarán a destruir la bacteria H. pylori en caso de estar presente y otros medicamentos reducirán los niveles de ácido en el estómago.

Para los casos donde está presente H. pylori, el tratamiento estándar se basa en el uso de antibióticos al menos durante 7 a 14 días.

El uso de inhibidores de bomba de protones como el omeprazol, lanzoprazol y esomeprazol ayudan a reducir la cantidad de ácido producido por el estómago evitando de esta manera que el ácido alcance al esófago. El uso de los inhibidores de bomba de protones está recomendado durante cuatro a doce semanas. El bismuto se puede agregar para ayudar a destruir las bacterias. Tomar un antiácido de venta libre puede ayudar a aliviar los síntomas ayudando al paciente a dormir.

Los casos en donde no existe una infección con H. pylori son tratados con un inhibidor de bomba de protones al menos durante 8 semanas. Es probable que ésta úlcera esté relacionada con el uso de ácido acetilsalicílico o AINE por lo que se deberá evaluar si el paciente puede utilizar otro medicamento que reduzca estos efectos.

Los antagonistas de los receptores H2 actúan como su nombre lo indica, bloqueando los receptores H2 para la histamina e inhibiendo la secreción ácida, lo que facilita la cicatrización de las úlceras. Dentro de este grupo se incluyen la ranitidina, famotidina, cimetidina, nizatidina y roxatidina.

En caso de que el paciente deba tomar un AINE de manera regular por alguna razón médica específica, el Misoprostol, es un fármaco que puede ayudar a prevenir úlceras.  El sucralfato también es un medicamento que protege el revestimiento del tejido.

 

Tratamiento quirúrgico

Los pacientes que sufren de constantes úlceras gastroduodenales pueden necesitar cirugía para corregir el problema, esto debido a que no es factible controlar los síntomas de la úlcera con medicamentos y cambios en estilo de vida.

El tratamiento de las complicaciones como el sangrado se suelen tratar mediante endoscopia, localizando la úlcera sangrante y cauterizando la hemorragia. Si existe perforación gástrica es preciso un tratamiento quirúrgico urgente.

Se puede indicar tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes que no responden al tratamiento farmacológico o a la endoscopia. Los procedimientos quirúrgicos para las úlceras gastroduodenales abarcan:

  • Endoscopia con termo coagulación: El tratamiento endoscópico con termo coagulación reduce el riesgo de la hemorragia y la necesidad de una operación subsecuente. Las células dañadas se remueven con el endoscopio, se introduce un balón neumático (globo inflable) que va a  ayudar a quemar el tejido dañado para posteriormente cauterizarlo.
  • Dilatación de estenosis (estrechamiento) con balón neumático de expansión radial controlada: La estenosis del tubo digestivo puede ocurrir en cualquier parte, desde el esófago hasta el ano. Este procedimiento se lleva a cabo cuando este estrechamiento hace imposible el paso del alimento por cualquier parte del tubo digestivo. Por lo que es de vital importancia realizar un procedimiento para ensanchar esta parte. Se introduce mediante un endoscopio, el balón desinflado atravesando de manera suave la estenosis. Una vez posicionada la estenosis en la mitad del balón, éste se infla con una pistola neumática conectada a una barómetro. Esto se denomina expansión radial controlada (CRE en inglés) y su ventaja radica en la dilatación progresiva en varias secciones, lo cual reduce de manera importante el riesgo de perforación.
  • La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP): Es un procedimiento mediante el cual se coloca un tubo flexible de alimentación a través de la pared abdominal hasta el estómago. Permite la nutrición, la administración de líquidos y/o medicamentos directamente en el estómago, sin pasar por la boca y el esófago. El médico utilizará un endoscopio como guía para crear una pequeña abertura en la piel del abdomen directamente hacia el estómago. Este procedimiento le permite al médico colocar y asegurar un tubo de alimentación en el estómago. Generalmente, los pacientes pueden volver a casa el mismo día del procedimiento o al día siguiente. Este procedimiento es necesario para los pacientes que tienen dificultad para tragar, problemas con el apetito, con imposibilidad de nutrirse de manera oral y que no son candidatos al procedimiento de dilatación de estenosis.
  • Vagotomía: Consiste en seccionar o extirpar el nervio vago, que es el que controla la producción de ácido gástrico en el estómago.
  • Gastrectomía parcial: Consiste en eliminar o extirpar la parte dañada del estómago.

 

Cuidados después del procedimiento

Es importante como en cualquier procedimiento seguir las indicaciones del médico, con especial énfasis en los cambios de estilo de vida. El reposo es importante después de alguno de los procedimientos antes mencionados. Sin embargo, el paciente podrá reanudar sus actividades en poco tiempo y realizar tipos de ejercicio físico limitado.
El tiempo de recuperación varía de acuerdo al tipo de tratamiento quirurgo reintegrando al paciente a sus actividades en un tiempo aproximado de tres semanas a tres meses. Con el fin de restablecerse de manera rápida es importante que el paciente evite cualquier situación de estrés o de esfuerzo extremo; como parte del plan de rehabilitación es necesario estudiar objetivamente el estilo de vida. Dejar de fumar y cambiar la dieta son los pilares fundamentales que  deben considerarse, adicionalmente es necesario eliminar las situaciones de estrés y responsabilidad en el trabajo con el fin de evaluar si es factible continuar en dicho empleo. Si estos hábitos no se modifican la posibilidad de padecer de nuevo una úlcera es muy alta.

La dieta es fundamental por lo que debe ser consultada por el médico antes de hacer las modificaciones al régimen de alimentación; sin embargo, existen conceptos universales a modificar como la reducción de irritantes, café y alcohol.

Es posible que el médico continúe recetando inhibidores de bomba de protones durante al menos ocho semanas.

En el caso del tratamiento de la colocación de tubos de PEG es posible que tengan que reemplazarse aunque por lo regular pueden durar meses o años. Los sitios de la PEG se cierran rápidamente una vez que se saca el tubo, pero es necesario identificar si existe movimiento para obtener una atención adecuada.

 

 

FUENTES Y REFERENCIAS CONSULTADAS:
Collins P. Lo esencial en la gastroenterología. Elsevier 2008. 3ª edición.
Guías diagnósticas de gastroenterología. Hospital General de México. Capitulo 11, úlcera péptica.
Medina Garrido Y, et al. Úlceras de esófago. Acta Médica del Centro: Hospital Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” 2013; 7(2).
Martínez JD. Úlceras esofágicas por medicamentos. Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología 2007.
Zapata Solari C. Enfermedades del esófago. Tópicos Selectos en Medicina Interna – Gastroenterología. Colegio Médico del Perú.Capítulo 9.
Moreira VF, López San Román A. Endoscopia digestiva alta (Información al paciente). Rev Esp Enferm Dig (Madrid) 2008; 100(10):659.
Yamamoto JW, et al. Endoscopia gastrointestinal. Tópicos Selectos en Medicina Interna – Gastroenterología. Colegio Médico del Perú. Capítulo 22.
Ferrer López I, Pérez Pozo JM, Herrerías Gutiérrez JM. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre úlcera péptica. ISBN: 84-608-0072-5

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