Incontinencia Urinaria

La habilidad para almacenar y vaciar la orina requiere una serie compleja de acciones que involucran el cerebro, la vejiga, uretra, músculos y nervios del piso pélvico. En la medida en que se llena la vejiga, el músculo vesical se relaja y se acomoda para almacenar la orina. Cuando la vejiga se ha llenado hasta cierto nivel, el cerebro envía una señal para que se contraiga y se siente la necesidad de orinar, el esfínter uretral se relaja y permite el paso de la orina. Regularmente la vejiga se vacía entre 4 a 8 veces durante el día y 1 a 2 veces por la noche.

Tanto la uretra como la vejiga están sostenidas por los músculos del piso pélvico, los cuales se contraen durante el ejercicio, la tos o los estornudos previniendo la incontinencia.

La debilidad de estos músculos o algún daño a este soporte uretral pueden resultar en incontinencia.

La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina, es decir se pierde el control de la vejiga. Puede haber una filtración leve de orina hasta la salida abundante de ésta. Ocurre de manera más frecuente en las mujeres que en los hombres en una proporción de 2 a 1 y por lo regular se presenta en mujeres de mayor edad.

Existen tres tipos de incontinencia urinaria

1. Incontinencia urinaria de esfuerzo que es la pérdida involuntaria de orina durante actividades como toser, estornudar, levantar objetos pesados, reírse o ejercitarse. Es la de mayor proporción.
2. Incontinencia de urgencia o imperiosa; se siente una necesidad urgente de orinar, es posible que no se tenga el tiempo suficiente después de sentir la necesidad de orinar hasta llegar al baño.
3. Incontinencia por rebosamiento: esto ocurre cuando la vejiga no se vacía completamente por lo que se produce un goteo posterior a la micción.

En ocasiones, si los músculos de la vejiga están demasiado activos, es posible que sienta una fuerte urgencia por ir al baño cuando tenga poca orina en la vejiga; esto sucede mucho en los deportistas. Por lo que se puede concluir que los problemas de control de la vejiga se presentan cuando los músculos están demasiado débiles o demasiado activos.

Causas

Existen diversas causas de la incontinencia la cual podría ser repentina y desaparecer en poco tiempo o permanecer a largo plazo:

1. Embarazo y parto vaginal
2. Edad; las mujeres mayores son más propensas a sufrir de incontinencia
3. Obesidad o aumento de peso, tos crónica, levantar objetos pesados con frecuencia y estreñimiento
4. Factores hereditarios y genéticos
5. Inflamación de las vías urinarias
6. Enfermedades de largo plazo como Alzheimer, depresión, cáncer de vejiga

Síntomas

El principal síntoma de la incontinencia urinaria de esfuerzo es el escape de orina cuando:

• Está físicamente activo
• Tose
• Hace ejercicio
• Tiene relaciones sexuales
• Estornuda
• Se levanta.

Diagnóstico

Para establecer un diagnóstico correcto el médico primero deberá confirmar que se trata de una pérdida de orina involuntaria. Se deben establecer los factores externos que provocan o promueven la incontinencia (por ejemplo, el ejercicio), así como examinar las vías urinarias mediante estudios específicos. Es necesaria una exploración física que incluya examen de sensibilidad, estudios de laboratorio, radiológicos y urodinámicos.

El médico dentro de su exploración buscará determinar si existen problemas relevantes que estén provocando la incontinencia como puede ser: prolapso, alguna enfermedad del sistema nervioso (como Alzheimer o depresión), alguna infección, etc. De igual manera el médico solicitará que lleve un registro diario que incluya frecuencia o número de veces que acude a orinar, volumen de orina de cada una, cantidad diaria de ingesta de líquidos y calcular la cantidad de orina que se escapa de ser posible.

 

Estudios a realizar:

• Estudio urodinámico: Mide la presión y el flujo de la orina; es decir, la capacidad de la vejiga de llenarse y vaciarse.
• Ultrasonido: Puede ayudar a medir el volumen de orina que queda después de una micción.
• Análisis de laboratorio (de orina): Se debe identificar si existe una infección urinaria para determinar un tratamiento antibiótico.

 

Otros exámenes:

• Cistoscopia: Ayuda a visualizar la parte interna de la vejiga.
• Examen de la toalla sanitaria. después de hacer ejercicio se pesa la toalla sanitaria para conocer la cantidad de orina que escapó.
• Ecografía abdominal o pélvica: Identifica lesiones y/o tumores.
• Residuos posmiccionales (PVR, por sus siglas en inglés) mide el volumen de orina que queda después de la micción.
• Examen de esfuerzo urinario (a usted se le pide que se ponga de pie con la vejiga llena y que luego tosa).
• Radiografías con medio de contraste: Ayuda a identificar alguna lesión y/o tumor en riñones y vejiga.

Tratamiento

Cambios en el estilo de vida en general

• La base fundamental de todo tratamiento es la modificación de estilo de vida.
• Se recomienda beber diariamente de 1.5 a 2 litros de líquidos con el fin de orinar de 4 a 6 veces al día. No es recomendable beber más de esta cantidad.
• Es importante no aguantarse cuando sienta la necesidad de orinar, el acudir inmediatamente a orinar ayuda a reducir la cantidad de orina que gotea.
• Evite hacer ejercicios o actividad física extrema, así como saltar y/o correr.
• La dieta baja en grasas y la reducción de sal será fundamental para bajar de peso. De igual manera se debe consumir fibra para evitar el estreñimiento.
• Dejar de fumar reduce la tos y la irritación de  la vejiga.
• Evitar el alcohol y las bebidas con cafeína que pueden provocar ganas de orinar.
• En caso de tener diabetes mantener un control glucémico adecuado.
• No incluir en la dieta comidas irritantes, bebidas gaseosas y cítricos que producen irritación en la vejiga.

 

Ejercicios del Piso Pélvico

Los ejercicios del piso pélvico pueden ser efectivos para mejorar los síntomas de incontinencia. Aproximadamente un 75% de las mujeres muestran mejoría después de realizar un programa de ejercicios, durante un periodo de 3 a 6 meses. Se recomienda la ayuda de un terapista especializado.

Existen diferentes maneras de fortalecer los músculos del piso pélvico.

1. La fisioterapia con los ejercicios de Kegel fortalece la musculatura del piso pélvico ayudando a evitar el descenso de los órganos de la pelvis. Reciben este nombre por el Doctor Arnold Kegel, quien desarrolló estos ejercicios para sus pacientes en la década de 1940 como método para control de la incontinencia urinaria. El éxito de los ejercicios de Kegel dependen de la práctica apropiada de la técnica y un disciplinario cumplimiento del programa de ejercicios. Estos ejercicios se suelen empezar con un fisioterapeuta especializado pero pueden realizarse en casa.
2. El método de biorretroalimentación puede ayudarle a aprender a identificar y a controlar los músculos del piso pélvico. Se colocan electrodos para monitorear la contracción de los músculos del piso pélvico. Un monitor mostrará un gráfico que revela qué músculos se están contrayendo y qué músculos se encuentran en reposo. Un terapeuta ayudar a identificar los músculos correctos para realizar los ejercicios.
3. Los conos vaginales: Se colocan en la vagina y se intenta comprimir los músculos del piso pélvico para sostener el cono en su lugar. Se recomienda hacer los ejercicios al menos dos veces en el día con una duración de 15 minutos. Los síntomas mejoran después de 4 semanas.

 

Tratamiento farmacológico

Los medicamentos pueden funcionar mejor en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo de leve a moderada. Los medicamentos más comunes son:

• Anticolinérgicos: ayudan a relajar los músculos de la vejiga. Algunos ejemplos de estos medicamentos son oxibutinina, tolterodina, darifenacina, etc.
• Antimuscarínicos: bloquean las contracciones de la vejiga.
• Terapia de estrógenos: ayudar a mejorar los síntomas en las mujeres que han pasado por la menopausia.
• Antidepresivo tríciclico como la imipramina: ayuda a relajar los músculos de la vejiga.

 

Dispositivos de Continencia

Los dispositivos de continencia se colocan dentro de la vagina y ayudan a controlar la incontinencia. Pueden insertarse antes del ejercicio o usarse de manera continua. Son apropiados para las mujeres con grados leves de incontinencia urinaria o quienes esperan un tratamiento quirúrgico definitivo.

Entre estos dispositivos está el pesario, que es un dispositivo en forma de anillo o rosca que puede ser de caucho o de plástico, éste se introduce en la vagina y sostiene el útero en su lugar. Es similar a un diafragma empleado para el control de natalidad. Se puede utilizar por corto o largo tiempo. Con este dispositivo puede evitarse la cirugía, sobre todo en mujeres con un riesgo quirúrgico alto. El pesario tiene que quedar bien de modo que pueda funcionar correctamente y evitar sentir incomodidades.

La recomendación principal para el uso del pesario vaginal es la limpieza, que tiene que ser de manera regular, siendo incluso necesario que se lleve a cabo por el personal de enfermería o el médico especialista.

 

Cirugía

El objetivo de la cirugía es corregir o dar soporte a cualquier debilidad de los músculos de la uretra. Es preferible posponer la cirugía hasta que la mujer haya completado su familia; si se lleva a cabo un embarazo posterior a la cirugía se puede comprometer el resultado de la misma.

• Cinchas o cintas de uretra media: Anteriormente el tratamiento implicaba una cirugía mayor mediante incisión abdominal. En la actualidad el método es menos invasivo a través de una incisión vaginal. Se implanta una cinta permanente por debajo de la uretra media, proporcionando el soporte a la misma. Existen dos tipos de cintas, las retropúbicas que van por debajo de la uretra hasta la parte trasera del pubis, siendo las más comunes, y las cintas de una sola incisión que son relativamente nuevas. Aproximadamente el 80% de los resultados de este procedimiento es exitoso. Este procedimiento es recomendado para la incontinencia urinaria de esfuerzo. La recuperación es rápida, en promedio de 2 a 4 semanas. Se puede producir sangrado vaginal durante siete días posteriores a la cirugía.
• Colposuspensión de Burch: Se realiza a través de una incisión abdominal o por vía laparoscópica. Se realizan de cuatro a seis suturas permanentes que ayudarán a suspender el tejido vaginal a la parte posterior del hueso púbico ayudando a dar soporte al cuello vesical y a la uretra. Este procedimiento también presenta resultados muy positivos, tanto por incisión abdominal como por vía laparoscópica.
• Agentes inyectables: Ciertas sustancias pueden inyectarse en el esfínter uretral para aumentar su tamaño. Por ejemplo, las inyecciones de colágeno hacen que el área alrededor de la uretra se vuelva más gruesa, controlando la fuga de orina. Estas inyecciones se recomiendan bajo el efecto de anestesia local y se realizan vía transcutánea o vía transuretral. Este procedimiento tiene buenos resultados pero es muy probable que tenga que repetirse en corto tiempo.
• Esfínter artificial: Un esfínter urinario artificial es un dispositivo utilizado para evitar el escape de orina y se utiliza principalmente en los hombres.

Vida después de la cirugía

La patología del suelo pélvico, incluyendo la incontinencia urinaria, la incontinencia anal y el prolapso genital, afecta aproximadamente a un tercio de las mujeres adultas. Aunque esta patología no supone un riesgo vital, sus consecuencias sociales y económicas pueden ser importantes; sus síntomas pueden causar alteraciones significativas e interferir con las actividades de la vida diaria incluyendo la capacidad de funcionamiento físico, social y sexual

Después de un procedimiento usted puede necesitará reposo durante aproximadamente 4 semanas. Se pueden presentar molestias o incluso dolor en el área vaginal durante algunos meses. Por unos siete días se podrá presentar ligero sangrado vaginal. En ocasiones se requiere de una sonda para drenar la orina de la vejiga pero será por un periodo de tiempo corto.

 

Cuidados especiales

Ducha 1 ó 2 días después de la cirugía. Limpieza de la incisión con jabón suave. Evitar baño de tina durante semanas. Se debe mantener un apósito en la incisión y cambiarlo todos los días. No se recomienda el uso de tampones ni relaciones sexuales durante al menos 6 semanas. Es importante llevar una dieta baja en grasas y consumir alimentos con fibra para evitar el estreñimiento.

Usted puede empezar lentamente sus actividades normales de la casa, deberá tener cuidado de no agitarse o agotarse. Puede comenzar con ejercicios como caminar lentamente en periodos de máximo 10 minutos. No es recomendable levantar objetos pesados.  Al cabo de seis semanas podrá reanudar sus actividades laborales si no requieren un gran esfuerzo físico.

 

 

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FUENTES Y REFERENCIAS CONSULTADAS:
McAninch JW, Lue TF. Smith y Tanagho Urología general. McGraw Hill, Lange medical book. 18ª edición
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Guerra de la Puente D, Salazar Barja P. Incontinencia urinaria en el adulto mayor y rehabilitación kinésica. Talca-Chile 2007.
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