Los niveles altos de azúcar pueden producir daño en los nervios y en los vasos sanguíneos. Este daño a los nervios puede provocar pérdida de la sensación en los pies, a lo que se denomina pie diabético. Una cortada, una ampolla o una llaga es posible que no se perciban y por lo tanto se pueden convertir en ulceras o infecciones. El daño a los vasos sanguíneos provoca que no llegue suficiente sangre y oxígeno a los pies, haciendo más difícil que una infección pueda curarse. Estas dos situaciones provocan que las infecciones sean muy graves e incluso se tenga que emplear la amputación.

 

 

Causas

El pie diabético puede deberse a diferentes anomalías como:

  • Neuropatía; es decir, enfermedad del sistema nervioso; esto ocasiona que se pierda sensibilidad en los pies, por lo que de producirse alguna lesión el cerebro no la percibe y no existe una transmisión del dolor. Esto ocasiona que la lesión avance produciéndose complicaciones.
  • Isquemia: es la deficiencia de sangre rica en oxígeno, producida por enfermedad vascular periférica ocasionando lesiones tisulares. En pacientes con diabetes por cada 1% de incremento en hemoglobina A1c, se incrementa 26% el riesgo de presentar enfermedad arterial periférica.
  • Infección: que puede producir úlceras, a causa de golpes o pequeños traumatismos, que si no tienen una adecuada atención producen una alta morbi-mortalidad. Las infecciones pueden aparecen en la neuropatía como la isquemia.

 

Cuidado y prevención de complicaciones

Las úlceras del pie diabético pueden ser prevenibles por lo que es muy importante además de controlar el azúcar tener un especial cuidado en los pies como:

  1. Revisar diariamente los pies
  2. Lavar diariamente los pies
  3. Mantener la piel humectada
  4. Proteger los pies del frío y del calor
  5. Mantener la circulación sanguínea adecuada
  6. Vestir medias y zapatos (no caminar descalzo)
  7. Visitar a un especialista para el cuidado de los pies

Existen algunas medidas preventivas adicionales como el abandono del tabaco que como en cualquier enfermedad, beneficia al paciente de manera sustancial; de igual manera mantener un control glucémico reduce las complicaciones microvasculares y por último el uso de calzado terapéutico y medias que alivien la presión.

 

Diagnóstico

Es importante que el especialista esté monitoreando al paciente con diabetes mellitus tipo 2, llevando a cabo estudios de manera regular tanto para evaluar el riesgo de complicaciones como para implementar el tratamiento adecuado con el fin de prevenir un estado de salud crítico. De igual manera el paciente debe visitar al especialista en el cuidado de los pies o podólogo de manera regular.

Si el especialista sospecha que existe presencia de neuropatía, lleva a cabo estudios en donde se mide la sensibilidad en los puntos plantares de cada pie. En el caso de que en alguno de estos puntos no exista sensibilidad o exista poca sensibilidad el riesgo de padecer úlceras es más alto. Estos exámenes se realizan en ambos pies.

La deformidad en el pie también es un indicador de alto riesgo. Es posible que a la vista se presenten deformaciones en los dedos de los pies como pueden ser los juanetes, dedos de martillo, protuberancias o el llamado pie de charcot.

La enfermedad cardiovascular periférica también debe monitorearse continuamente mediante la revisión del pulso tanto en el área dorsal del pie como en la tibia. Si por alguna razón no se percibe el pulso el riesgo de úlcera es elevado ya  que pueden ser indicadores de poca oxigenación en la sangre o incluso algún bloqueo arterial generando grandes complicaciones. El médico revisa si existen soplos en la arteria femoral común y en la aorta abdominal. Existe un índice llamado “tobillo-brazo” que es un indicador para el médico y pueda medir el grado de isquemia.

Existen guías para el médico que ayudan a clasificar estos síntomas de bajo a alto riesgo identificando el tiempo en que se tienen que llevar a cabo las revisiones; por ejemplo:

 

Clasificación de Riesgo Características Frecuencia de revisión
Bajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos palpables Anual
Riesgo aumentado Neuropatía, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo Cada 3-6 meses
Alto riesgo Neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel. Úlcera previa Cada 1-3 meses
Pié ulcerado Tratamiento individualizado, es posible que se requiera un equipo multidisciplinario (especialista, enfermera, angiólogo, etc.).

 

Tratamiento

Primordialmente el control glucémico es fundamental tanto en la prevención como en el tratamiento del pie diabético. Por lo que es importante seguir las recomendaciones del médico de cabecera que puede ser un médico general, internista o endocrinólogo. La finalidad del tratamiento del pie diabético es evitar la amputación.

Las úlceras de pie diabético tienen una frecuente aparición en las personas que sufren diabetes. El tratamiento debe orientarse principalmente a disminuir la presión ejercida en el pie, de primera instancia tratando de evitar en lo posible apoyar el pie; por lo que se requerirá reposo. La úlcera deberá “desbridarse” con frecuencia, es decir, se deberán cortar los tejidos fibrosos con el fin de limpiar y reparar la herida.

El objetivo es lograr la cicatrización de la úlcera lo antes posible y de esta manera evitar la infección. Se pueden utilizar apósitos y aplicaciones tópicas de medicamentos y antisépticos.

No siempre se logra evitar la infección, de tal manera que las infecciones del pie son la principal causa de hospitalización del paciente diabético.

El principal tratamiento para estas infecciones es el uso de antibióticos  que pueden ser de alto espectro; el médico definirá que tipo de antibiótico se requiere y por cuanto tiempo.

El tratamiento con antibióticos es frecuentemente combinado con procedimientos quirúrgicos que ayuden a remover las úlceras.

Algunos procedimientos quirúrgicos pueden ser el raspado o extirpación de hueso(s) y la corrección de las deformaciones ya mencionadas como juanetes, dedos de martillo o diferentes protuberancias. El tiempo de cicatrización podrá llevar semanas o meses, por lo que se deberá guardar reposo y evitar cualquier presión al pie.

Otro tipo de tratamiento para las deformidades como el pie de charcot es mediante el uso de yeso en forma de bota y posteriormente con aparatos ortopédicos.

Tras estos tratamientos para aliviar las úlceras el paciente deberá tener extrema precaución en el uso del calzado evitando presión en los puntos de apoyo y evitando lastimarse.

El pie diabético es una consecuencia de la diabetes provocado por complicaciones crónicas como la neuropatía periférica y la insuficiencia vascular. La combinación de ambos da lugar al pie diabético isquémico.

La neuropatía periférica es generalmente tratada con antidepresivos que se han convertido en tratamiento de primera línea.  Se pueden utilizar también analgésicos para aliviar el dolor en pacientes con dolor neuropático.

En casos donde existe insuficiencia vascular en las extremidades inferiores, la revascularización se convierte en parte fundamental del tratamiento; existen dos  diferentes tipos de revascularización:

Cuando el paciente presenta angiopatía es necesario en algunos casos el tratamiento de revascularización. La finalidad de esta cirugía es aumentar el riego sanguíneo en la parte más distal del cuerpo. Actualmente hay dos tipos de tratamientos:

  • Cirugía abierta o directa, comúnmente llamado bypass; El bypass permite mejorar el flujo sanguíneo  creando una nueva ruta o derivación alrededor de una sección  dañada de la arteria obstruida. En la operación se obtiene un trozo de vaso sanguíneo del pecho, del brazo o de la pierna con el fin de injertarlo en la arteria  afectada, de esta forma se crea un atajo, puente  o “bypass” para que fluya la sangre evitando la zona obstruida.
  • Cirugía endovascular llamada también angioplastia/cateterismo: La angioplastia es un procedimiento que abre las arterias estrechadas utilizando un tubo largo y delgado denominado “catéter” que lleva un pequeño globo (o balón) en la punta. El especialista infla el globo en el lugar donde se encuentra obstruida la arteria y de esta manera la placa se comprime contra la pared. Cuando se lleva a cabo la angioplastia generalmente se coloca un “stent” que es una malla metálica de forma tubular. La función del stent es dar soporte y mantener abierta la arteria. El procedimiento consiste en insertar el catéter hasta el lugar de la obstrucción, se infla el globo, lo cual hace que el stent se abra; una vez que el stent está abierto se desinfla el globo y se retira el catéter, dejando el stent en su lugar para mantener abierta la arteria. Este se quedará de forma permanente ayudando a mejorar el flujo sanguíneo. Alrededor del 80 por ciento de los pacientes que se someten a una angioplastia con balón también reciben un stent.

 

No obstante todos los tratamientos mencionados, en ocasiones es imposible salvar la extremidad. Por lo que es necesaria una amputación menor o mayor.

 

 

 

 

 

 

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FUENTES Y REFERENCIAS CONSULTADAS:

Diabetes. Asociación Mexicana de Diabeteshttp://amdiabetes.org/informacion-sobre-diabetes/

Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Servicio central de publicaciones del gobierno vasco 2008. Capitulo 11

Prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno del pie diabético en el primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud, 2013. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/005_GPC_PieDiabetico/SSA_005_08_EyR.pdf

Diagnóstico y manejo de la neuropatía y pie diabético. México: Secretaría de Salud; 2008. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/349_SSA_09_PIE_DIABETICO/EyR_SSA_349_09.pdf

Tratamiento del pie diabético. http://pie-diabetico.net/

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