Caída de piso pélvico o prolapso uterino

El prolapso es el descenso o caída de un órgano interno.  Por lo tanto, el prolapso uterino se presenta cuando éste desciende de su posición habitual provocando presión en el área vaginal. También puede ser denominado hernia del piso pélvico.

La patología del piso pélvico afecta aproximadamente a un tercio de las mujeres adultas. Aunque esta patología no supone un riesgo vital, sus consecuencias sociales y económicas pueden ser importantes; sus síntomas pueden causar alteraciones significativas e interferir con las actividades de la vida diaria incluyendo la capacidad de funcionamiento físico, social y sexual

Causas

Principalmente se produce por causa de debilidad en la musculatura, estructuras y ligamentos que sostienen el útero en la pelvis. Por tanto no tienen la fuerza para sostener a dichos órganos en su posición natural provocando que se desacomoden y empiecen a caerse; a esto se le llama relajamiento o estiramiento del piso pélvico.

La debilidad en el piso pélvico y por ende el prolapso se puede producir por:

  1. Haber tenido uno o más partos vaginales, sobre todo de bebes grandes.
  2. La falta de estrógenos provocada por la menopausia y el envejecimiento normal
  3. Afecciones que provoquen presión en los músculos pélvicos, como puede ser la tos crónica, la obesidad, el ejercicio de alto impacto e incluso el cargar peso excesivo de manera continua.
  4. En ocasiones aunque no muy frecuentemente, puede ser la aparición de un tumor pélvico.
  5. El estreñimiento prolongado puede empeorar la situación debido al esfuerzo que se ejerce por defecar.

Síntomas

  • El síntoma más frecuente es la sensación de presión en el bajo vientre o directamente en la vagina.
  • Las relaciones sexuales que pueden ser dolorosas
  • Alteraciones en la micción: que puede ser escape de orina o ganas repentinas de orinar
  • Molestias en la parte inferior de la espalda o lumbago
  • Infecciones vesicales repetitivas
  • Protrusión o desplazamiento del útero y el cuello uterino hacia la abertura vaginal
  • Sangrado vaginal
  • Aumento del flujo vaginal.

Los síntomas pueden ser peores al permanecer sentada por largo tiempo, al levantar cosas pesadas o al realizar actividad física.

Diagnóstico

El diagnóstico de un prolapso lo determina el médico especialista a través de una exploración física. En el examen pélvico se  valorará el grado de descenso de los órganos pélvicos. Se determinará el tipo de prolapso que puede ser un prolapso anterior, posterior, uterino o de cúpula vaginal. El diagnóstico no requiere ninguna prueba de imagen.

 

Grados de descenso:

  1. Grado 1 o leve: El prolapso uterino es leve cuando el cuello uterino baja hasta la parte inferior de la vagina.
  2. Grado 2 o moderado: El prolapso uterino es moderado cuando el cuello uterino baja por fuera de la abertura vaginal.
  3. Grado 3 o grave: El prolapso uterino sobrepasa la entrada de la vagina, la mujer se toca o nota perfectamente el bulto al caminar, sobre todo cuando realiza esfuerzos.
  4. Grado 4 o total: En este caso, el órgano (vejiga, útero o recto) están completamente fuera, incluso en reposo.

 

Tipo de prolapso:

  1. Cistocele o anterior: La vejiga y la pared vaginal anterior están descendiendo hacia la vagina.
  2. Rectocele o posterior: El recto y la pared posterior de la vagina están descendiendo hacia la vagina.
  3. Uterino: En este caso es el útero el que desciende asomando el cuello y el cuerpo uterino.
  4. Cúpula vaginal: Es el descenso del techo de la vagina después de la histerectomía.

Tratamiento

Principalmente cuando se presenta un grado de descenso 1 y 2 el tratamiento no es necesario, a menos que los síntomas le causen mucha molestia. De cualquier manera es recomendable la fisioterapia y como en cualquier padecimiento el cambio de hábitos en el estilo de vida es fundamental. Por ejemplo, en el caso de sobrepeso es altamente recomendable bajar de peso; evitar hacer esfuerzos y levantar objetos pesados; recibir tratamiento para una tos crónica y si la tos de debe al tabaquismo es primordial dejar de fumar.

Cuando se presenta grado de descenso 3 y 4 generalmente se necesita cirugía para ser corregidos.

Sin embargo, en algunos casos se puede colocar un pesario vaginal, que es un dispositivo en forma de anillo o rosca que puede ser de caucho o de plástico, éste se introduce en la vagina y sostiene el útero en su lugar. Es similar a un diafragma empleado para el control de natalidad. Se puede utilizar por corto o largo tiempo. Con este dispositivo puede evitarse la cirugía, sobre todo en mujeres con un riesgo quirúrgico alto. El pesario tiene que quedar bien de modo que pueda funcionar correctamente y evitar sentir incomodidades.

La recomendación principal para el uso del pesario vaginal es la limpieza, que tiene que ser de manera regular, siendo incluso necesario que se lleve a cabo por el personal de enfermería o el médico especialista.

Existen algunos efectos secundarios ocasionados por el uso de los pesarios vaginales, tales como:

  1. Flujo maloliente de la vagina
  2. Dolor por la introducción del pesario
  3. Irritación del revestimiento de la vagina
  4. Úlceras en la vagina
  5. Dificultad y dolor en la relación sexual.

La cirugía es el tratamiento en los casos más avanzados. Existen diferentes técnicas quirúrgicas adaptando el mejor tratamiento a cada mujer, algunas de ellas se realizan desde el abdomen utilizando generalmente la vía laparoscópica y otras por vía vaginal. En algunas ocasiones se precisa de la colocación de mallas para ayudar al sustento de los tejidos

Como toda cirugía debe evaluarse el riesgo-beneficio; es decir, que el beneficio de la cirugía sea mayor que el riesgo de someterse a una operación. Así mismo, deberán evaluarse los planes de la mujer para embarazos futuros, la edad, el estado de salud y por supuesto la gravedad del prolapso.

Algunos procedimientos quirúrgicos evitan la extirpación del útero; sin embargo, a menudo, se utiliza la histerectomía vaginal para corregir el prolapso uterino. Cualquier descenso de las paredes vaginales, la uretra, la vejiga o el recto se puede corregir quirúrgicamente en la misma operación.

La cirugía moderna está fundamentada en intentar reconstruir la anatomía pélvica utilizando el propio tejido; cuando esta reconstrucción falla se considera la posibilidad de utilizar el implante de la malla vaginal, el cual es un dispositivo que se coloca en el tejido vaginal para proporcionar soporte adicional a los órganos que se han desprendido. Funciona para los cuatro tipos de prolapso; 1) para reparar el prolapso aislado de la pared anterior de la vagina (cistocele), 2) de la pared posterior de la vagina (rectocele) o ambos simultáneamente, 3) para darle mayor soporte al útero en prolapso uterino y 4) para tratar el prolapso de la cúpula vaginal después de una histerectomía.

Existen mallas sintéticas y biológicas:

  • si se utiliza la malla sintética el nuevo tejido crecerá a través de los orificios del implante y la malla quedará incorporada al cuerpo;
  • si se utiliza la malla biológica se absorberá en un periodo de 6 a 9 meses y será reemplazada por el nuevo tejido de soporte producido por el cuerpo.

Hay evidencia disponible que sugiere que el uso de las mallas puede ser más efectivo que la cirugía convencional, más aún cuando hay reaparición o recurrencia del prolapso.

Debido al alto riesgo de complicaciones, en la actualidad se recomienda, incluso por la FDA, que al igual que la cirugía, los procedimientos con el uso de malla vaginal se utilicen sólo en los casos donde los beneficios justifiquen los riesgos.

Vida después del prolapso

Probablemente después del tratamiento surjan complicaciones temporales como infección postoperatoria del sitio quirúrgico, infecciones de la vejiga, dolores en las ingles, estreñimiento y probablemente dolor durante las relaciones sexuales. Las probabilidades de complicaciones son bajas y pueden ocurrir tanto en la cirugía convencional como con el uso de mallas.

Dentro de las dos semanas después de la cirugía se pueden realizar actividades ligeras como por ejemplo caminar distancias cortas. Se recomienda tomar de un par a seis semanas de incapacidad aunque no reposo absoluto. Durante las seis primeras semanas se recomienda no cargar cosas pesadas ni actividad deportiva. De igual manera se prefiere que pasen seis semanas para intentar tener relaciones sexuales.

Existen diversos estudios cuyos resultados demuestran que las mujeres con prolapso uterino presentan una función sexual caracterizada por disminución del deseo sexual, anorgasmia, menor excitación, insatisfacción sexual, dispareunia, incontinencia urinaria o anal, durante las actividades sexuales, sensación de abultamiento de los genitales y reacciones emocionales adversas hacia su sexualidad. Después de seis meses de la cirugía reparadora esta situación se modifica significativamente. Por tanto, puede establecerse, que la cirugía reparadora del prolapso por técnicas convencionales mejora significativamente la función sexual de las pacientes obteniendo una vida sexual más placentera, con mejoría en la calidad de vida.

De igual manera el porcentaje de éxito del uso de las mallas varía dependiendo del prolapso, pero en términos generales se han reportado porcentajes de éxito con el uso de mallas de 80 a 95%

Prevención

La fisioterapia con los ejercicios de Kegel fortalece la musculatura del piso pélvico ayudando a evitar el descenso de los órganos de la pelvis. Reciben este nombre por el Doctor Arnold Kegel, quien desarrolló estos ejercicios para sus pacientes en la década de 1940 como método para control de la incontinencia urinaria. El éxito de los ejercicios de Kegel depende de la práctica apropiada de la técnica y un disciplinario cumplimiento del programa de ejercicios. Estos ejercicios se suelen empezar con un fisioterapeuta especializado pero pueden realizarse en casa.

Ante la aparición de los síntomas de menopausia, en algunas mujeres el médico especialista indicará un tratamiento con estrógenos vía tópica para mejorar o prevenir la atrofia de los tejidos y dificultar la aparición de los prolapsos.

 

Contenido avalado por:

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FUENTES Y REFERENCIAS CONSULTADAS:
Muller N; Pelvic organ prolapse- a patient-centred perspective on what women encounter seeking diagnosis and treatment. Australian & New Zealand Continence Journal, Spring 2010; 16(3): 70-80.
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O’Dell K, Atnip S. Pessary Care: Follow Up and Management of Complications. Urologic nursing 2012; 32(3): 126-146
Obinata D, et al. Lower urinary tract symptoms in female patients with pelvic organ prolapse: Efficacy of pelvic floor reconstruction. International Journal of Urology 2014; 21: 301–307
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